Medikamentöse Therapie

Medikamentöse Behandlung – Wann und wie helfen Tabletten bei Herzrasen?

Die medikamentöse Behandlung von Herzrhythmusstörungen ist und bleibt sehr individuell. Es stehen die verschiedensten Medikamente zur Verfügung. Sie werden nach Art der Rhythmusstörung und der zugrunde liegender Herzerkrankung von Ihrem Arzt verordnet. Die subjektiv empfundenen Beeinträchtigungen spielen bei der Auswahl des Medikaments eine wichtige Rolle.

Einige Bemerkungen vorab:

  1. Ein zu langsamer Herzschlag (Bradykardie) kann üblicherweise nicht mit Medikamenten behandelt werden. Hier ist es im Gegenteil sogar erforderlich, alle Medikamente nochmal kritisch zu betrachten. So haben zum Beispiel die Betablocker eine bremsende Wirkung auf die Herzfrequenz. In diesem Fall ist es sicher nötig, die Dosis anzupassen.
  2. Neben den erwünschten Wirkungen haben die Medikamente zur Behandlung von Rhythmusstörungen (Antiarrhythmika) unerwünschte, teilweise fatale Wirkungen. Diese sogenannten Proarrhythmien äussern sich oftmals selbst in Form von teilweise schweren Rhythmusstörungen. Die Einnahme von Antiarrhythmika ist deshalb nicht immer sinnvoll und notwendig. Oft reicht eine Umstellung der Lebensweise und ggf. die Einnahme von Mineralstoffpräparaten. Das geeignete Mittel wird in jedem Fall besonders gründlich ausgewählt und sorgfältig dosiert.
  3. Medikamente, die zur Behandlung von Bluthochdruck oder einer koronaren Herzkrankheit verschrieben werden, haben meist einen zusätzlichen positiven Einfluss auf Herzrhythmusstörungen.
  4. Die Einnahme von Rhythmusmedikamenten sollte von einem Kardiologen und vom Hausarzt in regelmäßigen Abständen überwacht werden. Immer wieder sollte geprüft werden, ob die Tabletten noch erforderlich und geeignet sind. Eine jahrelange Einnahme dieser Medikamente ist oft nicht notwendig und kann im schlimmsten Fall sogar ungünstig sein.
  5. Bei der Einnahme von Rhythmusmedikamenten ist sicherzustellen, dass der Mineralhaushalt ausgeglichen ist. Bitte lassen Sie regelmäßig Ihre Blutsalze beim Hausarzt bestimmen.
  6. Wie alle anderen Medikamente werden Antiarrhythmika meist in Leber und Niere umgewandelt bzw. abgebaut. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass diese Organe gut funktionieren. Bitte lassen Sie die Organfunktionen regelmäßig beim Hausarzt untersuchen. Hier reichen in den meisten Fällen Blutuntersuchungen. Sollte die eine oder andere Organfunktion nachlassen, muss in der Regel die Dosis der Medikamente reduziert werden oder sogar das darauf verzichtet werden.
  7. Bitte informieren Sie andere behandelnde Ärzte unbedingt über die Einnahme dieser Tabletten. Es können bedeutsame Wechselwirkungen auftreten.

 Wichtige Medikamente zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen

Herzglykoside (Digoxin / Digitoxin)
Glykoside wurden früher hauptsächlich zur Behandlung von Herzschwäche eingesetzt. Heute werden sie fast ausschließlich zur Senkung der Herzfrequenz bei Vorhofflimmern verwendet. Dabei verzögern Digitoxin und Digoxin vor allem die Weiterleitung der Erregungsimpulse im AV-Knoten. Bei allen langsamen Herzrhythmusstörungen verbietet sich der Einsatz von Glykosiden. Wegen der Gefahr der Überdosierung ist es wichtig zu wissen, dass die verordnete Tagesdosis keinesfalls überschritten werden darf (in der Regel eine Tablette täglich, manchmal auch weniger). Symptome einer Überdosierung sind: u.a. Übelkeit, Erbrechen, Benommenheit und gestörtes Farbsehen. Manche Rhythmusstörungen können verstärkt werden. Es können Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten auftreten. Gerade bei älteren Patienten mit Schädigung mehrere Organe kann es zu Überdosierungen kommen. Sollte der Verdacht bestehen, muss das Präparat pausiert und schnellsten ein Arzt hinzugezogen werden.

Betarezeptorenblocker
Das sind Medikamente, die das Herz gegen Stresshormone „abschirmen“, indem sie die Stressrezeptoren (Betarezeptoren) blockieren. So kann “Adrenalin und Co.” nicht mehr in voller Stärke andocken und übermäßige Stressreaktionen (Herzrasen und Bluthochdruckanstieg) auslösen. Die Therapie mit Betarezeptorenblockern verlangsamt die Herzfrequenz, senkt den Blutdruck. Sie beugt Rhythmusstörungen vor und ist ein wesentlicher Bestandteil der medikamentösen Therapie nach einem Herzinfarkt. Betarezeptoren finden wir am Herzen und in den Gefäßen. Auch die Lunge hat Betarezeptoren, was die Therapie bei Patienten mit Lungenerkrankungen manchmal etwas schwer macht, da Betablocker die Atemwege verengen und so Atemnot und Asthmaanfälle auslösen können.
In seltenen Fällen treten noch andere Nebenwirkungen von Betablockern auf: Schwindel aufgrund eines zu niedrigen Pulses oder eines zu niedrigen Blutdruckes, kalte Hände und Füße, eine leichte Gewichtszunahme und manchmal Potenzstörungen. Um die Nebenwirkungen im Einzelfall zu reduzieren, kann auf sehr selektiv wirksame Betablocker zurückgegriffen werden. Im Körper gibt es zwei verschiedene Untergruppen: Beta 1-Typ vorwiegend im Herzen und Beta 2 Typ vorwiegend in der Lunge. Sollte eine Therapie mit Betablockern aufgrund von Lungenerkrankungen nicht möglich sein oder sinkt der Blutdruck bei einer hohen Dosis zu stark ab stehen heute weitere Präparate, z.B. das Ivabradin (Procoralan®) zur Verfügung. Dieses Medikamnet führt zur alleinigen Senkung der Herzfrequenz ohne Senkung des Blutdruckes. Es kommt vor allem bei Patienten mit Lungenerkrankungen und Patienten nach Herzinfarkt zum Einsatz.

Kalziumanatgonisten
Diese Medikamente reduzieren über die Kalziumkanäle der Muskelzellen den Einstrom von Kalziumionen. So wird eine übermäßige Muskelkontraktion gemindert und damit Sauerstoff verbraucht. In den Gefäßen führt die Kaziumblockade zur Erweiterung der Arterien und so zum Blutdruckabfall. Bestimmte Kalziumanatgonisten (z.B. Verapamil) haben zudem noch eine elektrische Wirkung am AV-Knoten. Dort wirken sie wie eine zusätzliche Bremse und können damit bei Tachykardien (Herzrasen) aus dem Vorhof, Vorhofflimmern und Vorhofflattern erfolgreich abbremsen. Im Gegensatz zum Betablocker haben die Kalziumanatgonisten keine negativen Wirkungen bei Patienten mit Lungenerkrankungen. In der Prophylaxe von Vorhofflimmern werden sie allerdings als wesentlich schwächer beurteilt als Betablocker. Nebenwirkungen sind bei einer Überdosis niedriger Blutdruck, Knöchelschwellungen, selten Darmverstopfung oder eine Herzschwäche bei vorgeschädigtem Herzen. Verapamil sollte nicht zusammen mit dem neuen oralen Antikoagulanz Dabigatran (Pradaxa®) eingenommen werden.

Propafenon und Flecainid
Bei beiden Substanzen handelt es sich um sogenannte „echte Antiarrhythmika“ – also richtige Rhythmusmedikamente. Sie sind in der Lage Herzrhythmusstörungen sowohl in der Herzkammer als auch im Vorhof zu unterdrücken. Aufgrund schwerer Nebenwirkungen dürfen beide Präparate bei Patienten mit Angina pectoris oder nach einem Herzinfarkt und bei anderen schweren Herzerkrankungen gar nicht oder nur unter strengster Kontrolle gegeben werden.
In der Regel werden diese Präparate bei vorübergehendem, paroxysmalem Vorhofflimmern oder zur Unterdrückung von sehr lästigen Extrasystolen aus Vorhof oder Herzkammer eingesetzt. Die Dosis ist sehr individuell von dem behandelnden Arzt zu bestimmen.
Mit Propafenon oder Flecainid ist eine sogenannte „pill in the pocket“ Therapie möglich. Darunter versteht man, dass gerade bei Vorhofflimmern, wenn es sehr selten auftritt, eine solche Tablette bedarfsmäßig eingenommen werden kann. Die Rhythmusstörung verschwindet in der Regel nach einer Stunde. Die allererste Tablette sollte, wenn möglich, in der Praxis oder in der Klinik unter Aufsicht eingenommen werden. So kann man einigermaßen sicher sein, das auch in Zukunft bei unbeobachteter Einnahme keine gefährlichen Nebenwirkungen auftreten.
Nebenwirkungen können sein: Übelkeit, Doppelbilder, bitterer Geschmack im Mund oder Schwindel. Die gefährlichste Nebenwirkung aller Antiarrhythmika ist die sogenannte Proarrhythmie. Das ist eine Verstärkung der Rhythmusstörung, also der gegenteilige Effekt der Behandlungserwartungen mit manchmal sogar lebensbedrohlichen Konsequenzen. Deshalb gehört die Verordnung in die Hand eines erfahrenen Arztes. Es sind regelmäßige EKG- und Laborkontrollen beim Hausarzt erforderlich. Sollten andere Erkrankungen „dazukommen“ oder sich die Herzerkrankung verschlechtern, muss die Therapie mit diesen Medikamenten immer wieder auf den Prüfstand gestellt werden.

Sotalol
Sotalol ist eigentlich ein Betablocker, der aber darüber hinaus auch die sogenannten Kalium-Kanäle blockiert und damit Rhythmusstörungen unterdrücken kann. Aufgrund zahlreicher Nebenwirkungen im Sinne von Proarrhythmien kommt Sotalol in Deutschland wenig zum Einsatz. Eine Therapie sollte gut überwacht werden.

Amiodaron
Amiodaron ist ein besonderes Rhythmusmedikament. Es kann bei allen Formen von Herzrhythmusstörungen eingesetzt werden. Die Wirkung von Amiodaron als Tablette setzt sehr langsam ein und ist erst nach ein paar Wochen spürbar. Amiodaron ist prinzipiell sicher, hat aber eine Reihe von Nebenwirkungen, die eine lebenslange Therapie meist unmöglich machen. Die hauptsächliche Nebenwirkung beruht auf dem hohen Jodanteil, der zu Schilddrüsenfunktionsstörungen führen kann. Weitere Probleme sind eine erhöhte Sonnenempfindlichkeit mit teilweise sehr heftigem Sonnenbrand schon nach kurzem Aufenthalt im Freien. Es kann zu Einlagerungen von Amiodaron in der Hornhaut des Auges kommen, was zu vorübergehenden Sehstörungen führt. Manchmal kann es zu Atemnot aufgrund von amiodaroninduzierten Veränderungen des Lungengerüstes kommen.

Dronedaron
So wie Amiodaron ist Dronedaron ein neues „multipotentes“ Rhythmusmedikament, das alle Ionenkanäle im Herzen beeinflussen kann, die an der Entstehung von Herzrhythmusstörungen beteiligt sind. Ein großer Vorteil liegt darin, dass im Dronedaron kein Jod ist. So treten die hauptsächlichen Nebenwirkungen (Schilddrüsenfunktionsstörungen) nicht mehr auf. Dronedaron hat seinen Platz in der Behandlung von anfallsweisem Vorhofflimmern bei Patienten mit normaler Herzleistung gefunden. Hier spielt es keine Rolle, ob weitere Herzerkrankungen, wie eine koronare Herzkrankheit oder ein Bluthochdruck vorhanden sind. Sobald das Vorhofflimmern nicht mehr von allein verschwindet, muss Dronedaron abgesetzt und die Therapieplanung dann neu überdacht werden. Auch unter Dronedaron sind Nebenwirkungen bekannt, die aber wesentlich seltener sind als unter Amiodaron.

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Medikamentöse Therapie mit oralen Antikoagulantien (Blutverdünnern)

Die Gerinnselbildung ist die gefährlichste Komplikation bei Vorhofflimmern. Diese Blutklümpchen können unter verschiedenen Bedingungen mit dem Blutstrom aus dem Herzen über die Hauptschlagader fortgeschwemmt werden und gelangen so in das Gehirn, in wichtige Organe oder in die Gliedmaßen. Dort können sie eine Arterie verstopfen. Das wird als arterielle Thromboembolie bezeichnet. Das von der Arterie versorgte Gewebe, das Organ oder der Muskel können dann nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt werden. Das geht in der Regel mit heftigen Schmerzen einher. Ganze Organe können so vollständig oder teilweise absterben. Im Falle der Extremitäten kann es sogar dazu führen, dass der betroffene Arm oder das Bein für immer verloren sind. Die wohl dramatischste Komplikation ist der Hirninfarkt/Schlaganfall. Dieses fatale Ereignis tritt auf, wenn das Gerinnsel ins Gehirn gelangt und dort eine Hirnarterie verstopft. Das hat oft ernste Ausfälle von Hirnregionen mit Sprach- und Sehstörungen oder Lähmungen zur Folge. Hier muss sehr schnell gehandelt werden. Gelingt es, nach einem Schlaganfall innerhalb weniger Stunden (< 3 Stunden) das Gerinnsel aufzulösen und somit den ungehinderten Blutfluss zum Gehirn, in das Bein oder ein anderes Organ wieder herzustellen, bleiben oft kaum dauerhafte Schäden oder Veränderungen.

Das Wichtigste in der Behandlung von Vorhofflimmern ist die Verhinderung dieser Gerinnselbildung. Das gelingt mit Medikamenten, die das Blut verdünnen. Blutverdünnung heißt, dass die Blutzusammensetzung so verändert wird, dass die Gerinnungsfähigkeit herabgesetzt wird. Blutklümpchen können sich nicht mehr so leicht bilden. Bis 2011 gab es dafür nur Marcumar®/Falithrom®. Diese Medikamente greifen in den Vitamin K Stoffwechsel der Leber ein und können so die Bildung von Gerinnungseiweißen verhindern. Jeder, der mit diesen Medikamenten behandelt wird, weiß, dass das mit der Nahrung aufgenommene Vitamin K (in bestimmten Obst- und Gemüsesorten wie z.B. Brokkoli und Orangen) die Wirkung von Marcumar®/Falithrom® herabsetzen kann. Der INR ist der normierte Quickwert. Mit diesem Wert wird angegeben, wie stark die Gerinnbarkeit des Blutes aufgehoben ist. Der normale INR, also der Wert bei gesunden Menschen ohne Einnahme von Marcumar®/ Falithrom®, beträgt 1,0. Das entspricht einem Quickwert von 100%. Beide Werte verhalten sich gegenläufig. Ein hoher INR bzw. ein niedriger Quickwert zeigen eine starke Blutverdünnung an. Die meisten Ärzte arbeiten mit INR-Werten, da diese Werte überall auf der Welt vergleichbar sind. Der Quickwert hängt stark vom jeweiligen Labor ab, in dem die Blutprobe untersucht wird. Eine Blutverdünnung bei Vorhofflimmern mit Marcumar®/Falithrom® ist dann effektiv, wenn der INR zwischen 2,0 und 3,0 liegt. Bei Patienten mit künstlichen Herzklappen ist meist ein Wert zwischen 2,5 und 3,5 anzustreben. Die INR-Werte schwanken oft. Das macht die Therapie recht unsicher. Zum einen ist die blutgerinnungshemmende Wirkung bei einem zu niedrigen INR nicht gegeben und zum anderen besteht bei einem zu hohen INR ein hohes Blutungsrisiko.

Heute können viele Operationen unter der laufenden Therapie mit Marcumar®/Falithrom® durchgeführt werden. Die OP-Verfahren sind so schonend, dass die Blutungsgefahr gering ist. Die meisten Zahnärzte ziehen Zähne bis zu einem INR von 3,0. Auch diagnostische Magen-, Darm- und Blasenspiegelungen sind bei einem INR bis 2,5 noch möglich. Sollte es doch einmal notwendig sein, die Blutverdünnung zu unterbrechen, kann in der Regel ohne weiteres auf Marcumar®/ Falithrom® für 5-7 Tage verzichtet werden. Die überbrückende Gabe von Heparin als Spritze in die Bauchhaut ist nur noch ganz selten notwendig. Bitte sprechen Sie Ihren behandelnden Arzt daraufhin an, da es immer Ausnahmen gibt. Eine wichtige Ausnahme sind künstliche Herzklappen, bei denen die Blutverdünnung nie unterbrochen werden dar.

Neue orale Antikoagulantien
Durch die neuen oralen Antikoagulantien wird die Therapie mit den sogenannten Vitamin K- Antagonisten langsam abgelöst. Diese Medikamente zeichnen sich durch eine gleichbleibende, nahrungsunabhängige Wirkung aus. Der Wirkungseintritt ist verglichen mit den Vitamin K Antagonisten sehr schnell. Wo Marcumar®/Falithrom® erst nach 3 bis 5 Tagen sicher wirkt, beginnt die effektive Gerinnungshemmung mit den neuen Medikamenten bereits nach 2 Stunden. Aktuell gibt es noch ein paar kleine Bedenken.

  1. Die Wirkung der Medikamente kann in Routinelaboruntersuchungen noch nicht im Blut gemessen werden.
  2. Es existieren noch nicht für alle neuen Antikoagulantien wirksame Gegenmittel. Die Notfallbehandlung ist in den Kliniken in jedem Fall gesichert!
  3. Bei einer sehr schlechten Nierenfunktion und bei Dialysepatienten muss auf diese Medikament verzichtet werden. Ist die Nierenfunktion eingeschränkt wird eine Dosisanpassung der Medikamente vorgenommen. Von einer eingeschränkten Nierenfunktion sprechen wir, wenn die Filterfunktion um die Hälfte reduziert ist. Diese Filterfunktion wird auch als glomeruläre Filtrationsrate (GFR) bezeichnet. Sie ist altersabhängig und beträgt bei Gesunden immer > 60 ml/min/1,73 m2. Ist die GFR auf unter 50 ml/min/1,73 m2 gesunken, müssen die Antikoagulantien in der Dosis angepasst werden. Bei Werten < 15 ml/min/1,73 m2 ist die Blutungsgefahr unter den neuen Blutverdünnern zu hoch. Sie sollten also darauf achten, dass regelmäßig die Nierenfunktion kontrolliert wird, falls Sie mit den modernen Medikamenten behandelt werden. Die Kontrollintervalle legt Ihr Hausarzt individuell fest.

Es sind drei Medikamente auf dem Markt: Dabigatran (Pradaxa®) und Rivaroxaban (Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®). Welches Medikament bei Ihnen eingesetzt wird, entscheidet Ihr Arzt. Die drei genannten Medikamente sind sehr sicher in ihrer Wirkung und haben bei richtiger Indikationsstellung und Beachtung aller sogenannten Kontraindikationen kein erhöhtes Blutungsrisiko. Sie zeigen große Vorteile für die Therapie. Zum einen sind der Schlaganfallschutz besser und das Blutungsrisiko geringer. Zum anderen bringen der schnelle Wirkungseintritt und dann das schnelle Abklingen der Wirkung einen großen Gewinn im Alltag. Es ist so möglich, vor Operationen die Blutverdünner kurzfristig (24 Stunden vorher) abzusetzen und danach gleich wieder damit zu beginnen. Überbrückende Medikamente sind also nicht erforderlich. Für Sie als Patient ist es wichtig, dass Sie, wenn Sie mit diesen Medikamenten behandelt werden, stets einen kleinen Ausweis bei sich tragen, in dem vermerkt ist, welches Medikament Sie zur Blutverdünnung einnehmen. So ist im Notfall jeder der behandelnden Ärzte gut unterrichtet und kann entsprechende Maßnahmen zur Blutstillung einleiten.

Wer sollte mit Blutverdünnern behandelt werden?

Ob ein Patient mit Vorhofflimmern mit oralen Antikoagulantien behandelt wird, hängt von seinem individuellen Risiko ab. Die Risikofaktoren spielen bei der Entscheidung für oder gegen eine Blutverdünnung die entscheidende Rolle. Das persönliche Risiko wird nach dem sogenannten CHA2DS2VASc Score bestimmt. Mit dieser Punkteskala geling es sehr gut, das individuelle Risiko möglichst exakt vorherzusagen und damit zu entscheiden, wer mit Tabletten zur Blutverdünnung behandelt werden sollte und wer nicht. Der CHA2DS2VASc Score ist die Abkürzung für die entscheidenden Risikofaktoren beim Vorhofflimmern.

Risikofaktoren – Punkteskala:

C Herzinsuffizienz (Herzschwäche) 1 Punkt
H Hypertonie (Bluthochdruck) 1 Punkt
A2 Alter > 75 Jahre 2 Punkt
Alter > 65 Jahre 1 Punkt
D Diabetes mellitus 1 Punkt
S Schlaganfall / TIA / Embolie 2 Punkt
V Gefäßerkrankung (der Arterien des Körpers und des Herzens) 1 Punkt
S Weibliches Geschlecht 1 Punkt

Zählen Sie jetzt bitte Ihre persönlichen Risikofaktoren zusammen. Haben Sie kein Risiko oder erreichen Sie maximal einen Punkt, ist die Blutverdünnung höchstwahrscheinlich nicht nötig. Erreichen Sie mehr als 1 Punkt, wird Ihnen Ihr Arzt die Antikoagulation lebenslang empfehlen. Für Patienten mit einem Risikopunkt wird die Entscheidung sehr individuell sein. So wird ein Diabetiker ohne weitere Erkrankungen mit Antikoagulantien behandelt werden, eine junge Frau mit Vorhofflimmern sicherlich nicht. Die Therapie mit Aspirin hat jetzt keinen Platz mehr in der Schlaganfallprophylaxe beim Vorhofflimmern. Das heißt, dass bei einem sehr geringen Risiko gar keine Blutverdünnung mehr erforderlich ist. Im Vergleich mit anderen Bewertungsmaßstäben ist dieser Risikoscor sehr streng und erfasst viele Patienten, die bis dato noch nicht mit Blutverdünnern behandelt worden sind. Die konsequente Beachtung der individuellen Risiken wird dazu beitragen, viele Schlaganfälle zu verhindern.
Und noch eins: die einmal getroffene Entscheidung zur Antikoagulation wird wohl vorerst eine lebenslange sein. Selbst nach offensichtlich erfolgreicher Behandlung von Vorhofflimmern verbleibt ein erhebliches Restrisiko für Schlaganfälle. Wir wissen mittlerweile, dass sehr viele Vorhofflimmerepisoden ohne Symptome sind.

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