Fragebogen Psychologie Ich bin bereits Patientin bzw. Patient in Ihrer PraxisJaNein Ihr Vorname und Name*VornameNachname Ihr Geburtsdatum*01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Tag / JanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezemberMonat / 20222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901Jahr Ihre Telefonnummer* Ihre Email-Adresse* PLZ* Ort* Straße* ausgeübter Beruf* Beschreiben Sie kurz Ihre Symptomatik, unter der Sie leiden:* Wie stark belastet fühlen Sie sich durch die Symptomatik, unter der sie leiden?*starkmittelmäßigkaum Leiden Sie unter einer Reduktion Ihrer Lebensfreude seit dem Beginn der Symptomatik?*starkmittelmäßigkaum Leiden Sie verstärkt unter Ängsten seit Beginn der Symptomatik? *starkmittelmäßigkaum Zeigen Sie aufgrund der Symptome Vermeidungsverhalten? *starkmittelmäßigkaum Kommt es durch die Symptomatik zu Einschränkungen im persönlichen, sozialen oder beruflichen Bereich - oder ganz allgemein im Bereich Ihrer Lebensführung? *starkmittelmäßigkaum Sind Sie derzeit in psychotherapeutischer Behandlung oder planen Sie diese? Hinweis: Warteliste bedeutet, dass Sie bereits auf einer W. stehen.*janeinWarteliste Gibt es sonst wichtige Bemerkungen/Informationen, die für die Behandlung aus Ihrer Sicht von Bedeutung sind? Anmerkung der behandelnden Ärztin/des behandelnden Arztes: Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und bin mit der Speicherung und Verarbeitung meiner persönlichen Daten zum Zweck der Bearbeitung meines Terminwunsches einverstanden.*ZustimmungAbsendenReset