Psychokardiologie Terminanfrage Ich bin bereits Patientin bzw. Patient in Ihrer PraxisJaNein Ihr Vorname und Name*VornameNachname Ihr Geburtsdatum*01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031Tag / JanuarFebruarMärzAprilMaiJuniJuliAugustSeptemberOktoberNovemberDezemberMonat / 20222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901Jahr Ihre Telefonnummer für unseren Rückruf* Ihre Email-Adresse* PLZ* Ort* Straße*Zur bestmöglichen Vorbereitung Ihres Termins bitten wir Sie um Beantwortung der folgenden Fragen. Ihre Krankenkasse* Ich bin...*gesetzlich vers.privat versichert Ihr Anliegen mit möglichst genauen Angaben zu Ihrer Erkrankung und Ihrer Einschätzung zur Dringlichkeit: * Bitte tragen Sie Ihre wichtigsten Vorerkrankungen und Diagnosen ein Bitte tragen Sie hier Ihre Medikamente mit Dosierung ein Haben Sie Herzrasen / Tachykardien? Wenn Ja tragen Sie bitte ein, seit wann - wenn nein bitte frei lassen nur bei Herzrasen / Tachykardien zutreffendes ankreuzen - Bitte laden Sie uns die Dokumentationen hoch (s. ganz unten) anfallsweisedauerhaftbelastungsabhängigDokumentation EKGDokumentation Smart Watch Haben Sie Vorhofflimmern / Vorhofflattern? Wenn Ja tragen Sie bitte ein seit wann - wenn nein bitte frei lassen nur bei Vorhofflimmern / Vorhofflattern - Wenn es stationäre Aufnahmen (zur Kardioversion) gab, tragen Sie bitte ein, wann und wo Sie aufgenommen wurden. nur bei Vorhofflimmern / Vorhofflattern ankreuzen - Bitte kreuzen Sie an, welche Dokumentation es dazu gibt und laden Sie uns diese hoch (s. ganz unten).Dokumentation EKGDokumentation Smartwatchkeine Dokumentation Haben Sie Herzstolpern / Extrasystolen / VES / SVES? Wenn Ja tragen Sie bitte ein seit wann - wenn nein bitte frei lassen(1) nur bei Herzstolpern / Extrasystolen / VES /SVES - Welche Art von Dokumentation liegt dafür vor? Bitte laden Sie und diese hoch (s. ganz unten). Anfalls-EKGLangzeit-EKGkeine Doku. Haben Sie Luftnot? Wenn Ja, tragen Sie bitte ein seit wann - wenn nein bitte frei lassen nur bei Luftnot - Schaffen Sie es, zwei Etagen zu steigen?JaNein Leiden Sie an Bewusstlosigkeit / Synkopen? Wenn Ja tragen Sie bitte ein seit wann - wenn nein bitte frei lassen nur bei Bewusstlosigkeit / Synkopen - bitte geben Sie die Häufigkeit der Beschwerden an nur bei Bewusstlosigkeit / Synkopen - Wenn eine stationäre Aufnahme erfolgte, geben Sie bitte an, wann und wo Sie aufgenommen wurden. Wenn Sie nicht stationär aufgenommen wurden lassen Sie das Feld bitte frei. Haben Sie einen Herzschrittmacher? Wenn ja, geben Sie bitte das Modell an und laden Sie uns bitte die zugehörigen Vorbefunde und Ihren Herzschrittmacherausweis hoch (s. ganz unten). Wann wurde der Herzschrittmacher implantiert?Bringen Sie bitte folgende Befunde zu uns mit und laden Sie uns diese hoch:aussagekräftige ÜberweisungBundeseinheitlicher Medikamentenplan - diesen erhalten Sie bei Ihrem HausarztLabor: Blutfette, Nierenwerte, BNPArztbriefeVorbefunde aus Krankenhäusern, OP-Befunde Bitte fügen Sie Ihre Vorbefunde und die oben abgefragten Dokumentationen der Anfrage bei. Die Größe aller Dateien insgesamt darf 10 MB nicht überschreiten. Ich habe die Hinweise zum Datenschutz gelesen und bin mit der Speicherung und Verarbeitung meiner persönlichen Daten zum Zweck der Bearbeitung meines Terminwunsches einverstanden.*ZustimmungAbsendenReset